Dans le quotidien d’un professionnel de la dentisterie esthétique, plusieurs situations cliniques remettent en question la réussite du traitement, parmi lesquelles l’assombrissement d’une seule dent antérieure, en particulier les incisives, en mettant l’accent sur l’incisive centrale supérieure. La solution à ce genre de cas passe par des techniques de blanchiment ou de reconstruction avec de la résine composite ou de la céramique.

Plusieurs paramètres doivent être analysés:

• Vitalité de la pulpe
• Quantité de structure dentaire restante
• Remplacement de restaurations insatisfaisantes
• Niveau d'obscurcissement
• Partie de la dent la plus touchée par l’assombrissement (tiers incisif, moyen ou cervical)
• Relation occlusale et orientation de la dent sur l’arcade 
• Caractéristiques optiques des dents adjacentes 
• Type de sourire (gingival, moyen ou bas) 

Dans cet article, nous mettons en évidence la résolution de deux cas d’incisives centrales assombries, l’un avec une perte importante de structure et l’autre avec la présence de restaurations associées insatisfaisantes de classe IV et de classe III.

Cas clinique 1

1. Cas de demande esthétique, incisive centrale maxillaire gauche assombrie et traitée endodontiquement. La patiente, une femme de 25 ans, s’est fracturé l’ancienne couronne en céramique et est venue au cabinet sans la couronne sur l’incisive centrale et avec une préparation compromise. Il a été décidé de conserver le tenon en fibre de verre, de réaliser une nouvelle préparation et une nouvelle couronne sur l’incisive centrale, et de modifier l’anatomie de l’incisive latérale gauche maxillaire avec une facette en céramique peu invasive

2.Teinte du substrat de l’incisive centrale maxillaire droite.
3.Teinter du substrat de préparation, une étape importante pour la communication avec le laboratoire.

4. Après avoir retiré le composite insatisfaisant, reconstruction de la préparation avec du composite Mosaic™ (Ultradent). La photo montre la préparation finale de la couronne et le retrait du fil de rétraction Ultrapak™ (Ultradent), utilisé dans le cadre d’une technique de double fil.

5. Empreinte en silicone. L’empreinte a été réalisée en deux étapes, d’abord en individualisant le porte-empreinte avec du matériau Putty Soft, puis en insérant le matériau fluide (Wash-technique).
6. Gros plan sur l’empreinte.
7. Mordu occlusal effectué.

8. Épaisseur vestibulaire de la couronne. Le centre de la couronne a une épaisseur de 0,8 mm. Pour obtenir une qualité esthétique, un noyau de remplissage en résine opaque sur une base céramique est nécessaire pour opacifier la restauration et permettre la caractérisation finale.

9. Vue de face de la préparation minimalement invasive de l’incisive latérale maxillaire gauche et temporaire sur l’incisive centrale maxillaire gauche. Contrôle de l’humidité avec un protocole d’isolement complet modifié pour le scellement.

10. Préparation du substrat dentaire avec un agent de mordançage Ultra-Etch à l’acide phosphorique (Ultradent). Pour l’émail, mordancez pendant 30 secondes et pour la dentine, mordancez pendant 15 secondes.
12. Application du système adhésif.
11. Stabilité du gel lors du mordançage de la surface.

13. Insertion de la résine fluide de scellement photo-polymérisable PermaShade LC (Ultradent), de teinte opaque. Le ciment opaque aide à bloquer la teinte de la dent assombrie sous-jacente.
14. Position de la lampe LED à photopolymériser VALO (Ultradent).
15. Photopolymérisation pendant 20 secondes sur la surface vestibulaire, et 20 secondes sur la surface palatine

16. Polissage de la céramique avec Jiffy Universal Ceramic wheel (Ultradent) après avoir affiné le guidage antérieur.
17. Gros plan sur la restauration en céramique de l’incisive centrale maxillaire gauche à côté de l’incisive centrale droite naturelle. Restauration en céramique réalisée par Rafael Stoque (Prothésiste, Uberlândia, MG).

18. Aperçu intrabuccal du cas terminé, la photo a été prise immédiatement après le retrait de la digue en caoutchouc.

19a. Situation clinique initiale.
19b. Situation clinique finale.

20a. Vue finale du côté droit.
20b. Vue finale du côté gauche.

21. Vue finale du sourire de la patiente.

Cas clinique 2

1. Cas de demande esthétique, incisive centrale maxillaire droite assombrie et traitée endodontiquement. Patiente : femme de 40 ans. Il a été décidé d’éliminer les restaurations insatisfaisantes en résine composite et, en raison de la perte de structure et du niveau d’assombrissement, de réaliser une facette en céramique conventionnelle.

2. Aperçu intrabuccal mettant en évidence le niveau d’assombrissement de l’incisive centrale maxillaire droite.
3.  Aperçu latéral de l’incisive centrale maxillaire droite.

4. Teinte du substrat de l’incisive centrale maxillaire droite (A2) et de l’incisive centrale gauche (BL3).
5. Début de la préparation avec une fraise diamantée 4138 couplée à un contre-angle multiplicateur 1:5 et un moteur électrique.

6. Retrait d’une restauration insatisfaisante de classe III, protection de la dent adjacente avec une bande matrice métallique.
7. Aperçu proximal de la restauration infiltrée.
8. Préparation d’une facette conventionnelle, retrait de la restauration de classe III et de classe IV du côté mésial, la restauration de classe IV de l’angle distal devant encore être retirée. La préparation d’une facette est considérée comme conventionnelle lorsqu’une zone adhésive prédomine sur la dentine. Dans ce cas, il faut une préparation plus importante (supérieure à 1,0 mm en moyenne) pour donner au céramiste suffisamment d’espace pour l’opacité et la caractérisation.
9. Finition de la préparation avec fraise multi-lames (18 lames).

10. Restauration de classe III réalisée avec du composite Mosaic de teinte A3D (Ultradent).
11. Aperçu en vue vestibulaire de la préparation après la finition à la fraise. L’utilisation de polissoirs sur la surface de préparation n’est pas recommandée, et la finition doit se faire à l’aide de fraises multi-lames et/ou de disques en carbure de silicium.
12. Aperçu en vue occlusale de la préparation. Notez l’insertion du premier fil de rétraction Ultrapak #000 (Ultradent). La préparation en palatin a respecté le modèle occlusal de la patiente ainsi que le dispositif de contention orthodontique existant.
13. Aperçu en vue distale de la préparation. Le point critique est le niveau cervical, car, en plus d’être plus sombre en raison de la plus grande quantité de dentine, la céramique dans cette région est mince, du fait du respect parodontal du bon profil d’émergence. Une plus grande préparation est donc nécessaire, sans compromettre l’ajustement de la restauration.

14. Teinte de la préparation finale (A3) envoyée au laboratoire. Un teintier conventionnel ou spécifique peut être utilisé pour la préparation comme indiqué dans le cas précédent. L’empreinte de la préparation a été effectuée avec du silicone PVS et enregistrée en suivant les mêmes étapes que celles mentionnées dans le cas clinique précédent.

15. Intrados de la couronne traitée à l’acide fluorhydrique avec Porcelain Etch (Ultradent) pendant 30 secondes.
16. Après rinçage à l’eau, nettoyez l’intrados de la restauration avec de l’acide phosphorique, avec l’agent de mordançage Ultra-Etch (Ultradent) pendant 5 à 10 secondes.
17. Application de Silane (Ultradent), attendez au moins 60 secondes.

18. Aperçu latéral intrabuccal de la facette et de la dent naturelle. Respect des dimensions, de la forme, de la teinte et de la texture. Restauration réalisée par Rafael Stoque (Prothésiste, Uberlândia, MG).
19. Aperçu vestibulaire final, post-scellement.

20a. Aperçu vestibulaire initial.
20b. Aperçu vestibulaire final.

21a. Aperçu latéral gauche final du sourire de la patiente.
21b. Aperçu latéral droit final du sourire de la patiente.



22. Sourire final.

La stratégie correcte pour la correction de la teinte et la restauration des dents assombries dépend non seulement de la capacité technique du professionnel, mais aussi de sa connaissance des matériaux utilisés, de sa connaissance de l’anatomie dentaire, des effets de l’opacité/de la translucidité des composites et de la céramique, de la communication et de la qualité du laboratoire/du céramiste, de la planification correcte et de la qualité des matériaux de restauration utilisés.

Dr. Paulo Vinícius Soares

• Professeur Associé III de Dentisterie et de Matériaux Dentaires à FOUFU ;
• Spécialiste en dentisterie - FOUFU (2003) ;
• Master en réhabilitation buccale - FOUFU (2005) ;
• Docteur en clinique dentaire - UNICAMP (2008) ;
• Diplôme postdoctoral du College of Dentistry, Université de l'Illinois, Chicago, États-Unis (2015) ;
• Professeur et conseiller du programme de Master et de Doctorat à FOUFU ;
• Coordinateur du groupe de recherche LCNC.FOUFU (CNPq-Brésil) ;
• Membre de la Société brésilienne de dentisterie esthétique (SBOE) ;
• Membre de la Société brésilienne de recherche dentaire (SBPqO) ;
• 36 articles publiés à l'étranger, 18 publications dans des articles nationaux, 11 chapitres de livres dans le domaine de la dentisterie ;
• Auteur du livre : « Non Carious Cervical Lésions and Cervical Dentin Hypersensitivity - Etiology, Diagnosis and Treatment », Quintessence Publishing, Chicago, 2017 ;
• Relecteur de plusieurs revues et magazines nationaux et internationaux ;

Références :
1. Conceição EN. Dentística Saúde e Estética, 3e édition. Quintessence Editora, 2018.
2. Monte-Alto R. Reabilitação estética anterior: o passo a passo da rotina clínica. Editora Napoleão, 2018.
3. Fonseca RB. Laminados cerâmicos: os 5W’s. Editora Napoleão, 2017.