Il est indéniable que les procédures adhésives ont révolutionné la dentisterie, car elles permettent de ne plus faire de cavités de préparation rétentives, d’adhérer aux tissus, tout en permettant de réduire la perte de tissus dentaires.

Toutefois, il convient de mentionner que les différents substrats (l’émail et la dentine) nécessitent des protocoles de préparation différents. L’attention portée au type de substrat et au système adhésif indiqué est importante pour le succès de la stratégie adhésive choisie.

L’émail se compose d’environ 97 % de matière inorganique, comprenant des cristaux de phosphate de calcium sous forme d’ hydroxyapatite, avec certaines quantités de carbonate, de sodium, de magnésium, de chlorure, de potassium et de fluor, environ 1 % de matière organique d’une protéine naturelle basique, avec de rares glucides et lipides, et 2 % d’eau 1¹·².

La préparation de l’émail pour l’adhésion se fait par mordançage à l’acide phosphorique entre 30 et 40 % ³ pendant une période de 15 à 60 secondes^4-7. Cette procédure transforme une surface lisse et polie en une surface irrégulière, augmentant ainsi la tension superficielle et favorisant la mouillabilité de l’adhésif lorsque l’angle de contact entre l’adhésif et l’émail diminue (figure 1). Comme l’acide enlève la couche superficielle de l’émail d’une épaisseur d’environ 10 micromètres et crée une couche d’une porosité de 5 à 50 micromètres, l’adhésif peut s’écouler et, par capillarité, remplir ces micropores, avant d’être polymérisé, ce qui forme des prolongements de l’adhésif (tags) qui résultent en une union micromécanique^8-11. Comme mentionné ci-dessus, l’émail contient peu d’eau, ce qui favorise la pénétration de l’adhésif, qui est hydrophobe, sans nécessiter l’application d’un apprêt. Ainsi, dans le cas de l’adhésion de l’émail, seule l’application d’acide phosphorique suivie d’un rinçage et d’un séchage est indiquée, ainsi que l’application d’un adhésif hydrophobe, c’est-à-dire isolé dans une bouteille sans apprêt.

Des études cliniques et de laboratoire montrent que l’adhésion à l’émail est efficace et durable, et que la présence d’émail sur les limites favorise la longévité. Par conséquent, la préservation de l’émail doit être recherchée.

Un conseil : pour éviter la pigmentation des limites des restaurations, il faut mordancer à l’acide et d’appliquer l’adhésif au-delà des limites de la restauration pour éviter les limites non mordancées, qui favorisent la pigmentation marginale.

1. Microscopie électronique à balayage (MEB) de l’émail après un mordançage à l’acide phosphorique à un grossissement de 3500 fois

Dans le cas de la dentine, le défi est plus grand, car ce substrat se compose de matière inorganique différente et d’une plus grande quantité de matière organique et d’humidité et est étroitement lié à la pulpe, ce qui rend difficile l’obtention d’excellents résultats d’adhésion. La dentine est un tissu minéralisé et avasculaire contenant des extensions d’odontoblastes situées à l’intérieur des tubules. Environ 70 % de son poids est constitué de minéraux sous forme d’ hydroxyapatite carbonatée, les 18 % restants étant des matières organiques et environ 12 % d’eau.¹². La matrice organique est riche en collagène, principalement de type I, et en protéines non collagènes (figure 2).

 2. Microscopie électronique à balayage (MEB) de la dentine après un mordançage à l’acide phosphorique à un grossissement de 3500 fois.

Sa structure est tubulaire, remplie de liquide dentinaire sous pression pulpaire constante et contenant des extensions odontoblastiques. Les tubules dentinaires sont répartis radialement suivant une courbe en S, de la pulpe à la jonction amélo-dentinaire, et les fibrilles de collagène fibrillaire sont orientées perpendiculairement par rapport aux tubules dentinaires¹². Le diamètre des tubules varie respectivement entre 0,8 et 3,0 µm entre la jonction amélo-dentinaire et la région proche de la pulpe. Le nombre de tubules dentinaires est donc plus élevé par zone dans la région « prédentaire », près de la chambre pulpaire, et plus faible par zone au niveau de la jonction amélo-cémentaire.

On estime qu’il y a environ 15 000 tubules/mm² dans la dentine périphérique (près de la jonction amélo-dentinaire), 25 000 tubules/mm² dans la région centrale et 55 000 tubules/mm² près de la pulpe.¹³ Ceci est dû à la distribution radiale des tubules, qui entraîne cette concentration tubulaire plus élevée près de la pulpe. Il ne s’agit pas d’une quantité absolue plus élevée de tubules dentinaires. Par conséquent, plus la dentine est profonde, plus le nombre de tubules dentinaires par zone et leur diamètre sont importants, ce qui signifie qu’une dentine profonde est plus perméable et plus humide, ce qui a un impact direct sur nos procédures adhésives, les rendant plus difficiles, et aussi sur les traitements visant à maintenir la vitalité de la pulpe.¹⁴ Plusieurs facteurs altèrent cette procédure, tels que la composition de la dentine, l’âge du patient, l’exposition à l’environnement de la cavité buccale, la présence d’une lésion carieuse et non carieuse¹⁵ et l’épaisseur de dentine résiduelle dans cette cavité (profondeur).

Lors de la préparation cavitaire, une couche de débris organiques et inorganiques appelée boue dentinaire (ou smear layer) se forme, présentant une faible résistance à l’union dentinaire, environ 5 MPa.

Cette couche oblitère les tubules, réduisant la perméabilité d’environ 86 %. Lors de la préparation de la dentine pour l’adhésion, différentes stratégies d’adhésion peuvent être utilisées, à savoir le mordançage total ou l’automordançage.

L’élimination complète de la boue dentinaire par l’acide et la déminéralisation consécutive de la surface de la dentine, exposant un mince réseau de fibres de collagène à infiltrer par des monomères hydrophiles, est appelée la technique de mordançage et de rinçage (etc-and-rinse) . Ainsi, dans la stratégie de mordançage et de rinçage, l’adhésion à la dentine repose principalement sur la pénétration de monomères adhésifs dans le réseau de fibrilles de collagène exposés par mordançage à l’acide après élimination de l’hydroxyapatite ^16,17. La dentine peut être déminéralisée à une profondeur d’environ 5 µm¹⁶, en fonction du type d’acide, de sa concentration et de sa durée d’application. Le temps de mordançage à l’acide indiqué pour la dentine est de 15 secondes, car il est prouvé¹⁸ que cela entraîne la dissolution du minéral des cristaux impliquant les fibres de collagène sans endommager l’ultrastructure du collagène. Le mordançage à l’acide de la dentine diminue la tension superficielle, c’est pourquoi il est nécessaire d’utiliser un apprêt (Primer) hydrophile avant l’application de l’adhésif pour favoriser son infiltration³.

Technique de mordançage et de rinçage avec l’agent de mordançage Ultra-Etch™ contenant 35 % d’acide phosphorique (Ultradent)
Gauche.Mordançage de l’émail, Droite. Mordançage de la dentine .

L’apprêt (Primer) est une solution de faible poids moléculaire présentant une extrémité hydrophile qui a une affinité pour la dentine déminéralisée et une autre extrémité hydrophobe capable de co-polymériser avec l’adhésif et les solvants organiques. Son application doit se faire activement (par frottement) afin que les solvants déplacent l’eau de la surface de la dentine et de l’intérieur du réseau de fibrilles de collagène et puissent transporter les monomères hydrophiles à travers la dentine, augmentant ainsi la tension superficielle¹¹. L’adhésif hydrophobe doit ensuite être appliqué pour occuper les irrégularités et les microporosités de l’émail et s’infiltrer par capillarité dans la dentine mordancée, formant ainsi ce qu’on appelle une couche hybride.

Dans le cas de la technique de mordançage et de rinçage en deux étapes avec une solution d’apprêt(Primer)/adhésif dans un seul flacon, une application active (frottement) est indiquée pendant 15 à 20 secondes, suivie d’une nouvelle application de la même solution, comme si la première couche agissait comme un apprêt (Primer) et la seconde comme un adhésif avant la polymérisation. Pour les adhésifs dont le solvant est de l’acétone, l’application de plusieurs couches est indiquée.

La technique d’automordançage modifie la boue dentinaire, en l’incorporant à la couche adhésive. Dans ce cas, l’acide phosphorique n’est pas appliqué sur la dentine, mais comme un apprêt acide qui interagit de manière moins agressive avec la dentine et permet de préserver l’hydroxyapatite intrafibrillaire et les et les liaisons chimiques qui s’y produisent. Cette technique est moins sensible pour l’opérateur, car elle élimine l’étape de contrôle de l’humidité après le mordançage.