Vous est-il déjà arrivé d’être en présence d’une préparation de cavité de classe V juste au bord de la gencive, prête à être restaurée, lorsque la gencive se met à saigner abondamment ?
Différents agents hémostatiques sont censés arrêter les saignements, et ils le font, mais si vous touchez ne serait-ce que légèrement la gencive avec votre instrument, le saignement reprend. C’est frustrant, n’est-ce pas ? À moins d’être extrêmement prudent et très chanceux, la restauration peut facilement être ruinée (Fig. 1). Ou en tout cas, votre journée est gâchée.

Fig. 1. Tache de sang au niveau du tiers marginal d’une obturation en résine composite dans une prémolaire, accompagnée d’un vide de 1 mm au niveau de la marge gingivale. La restauration a moins de 6 mois. Photo de Leo Tjäderhane.

En fait, les agents hémostatiques, du moins les meilleurs d’entre eux, fonctionnent très bien si nous les utilisons correctement. Permettez-moi de partager avec vous une astuce clinique que j’ai apprise du Dr Dan Fischer il y a plus de 20 ans et que j’utilise avec succès depuis.

Les agents hémostatiques sont des coagulants qui provoquent l’agglutination des protéines sanguines. La réaction est instantanée, mais le simple contact des agents avec la surface qui saigne n’entraîne qu’une coagulation superficielle. Et c’est là que nous, dentistes, faisons souvent la première erreur. Nous avons peur d’endommager la gencive, et n’appliquons le produit que délicatement, par exemple avec l’extrémité d’une brosse en plastique ou avec la pointe de l’instrument. Nous pouvons aussi placer un cordon imbibé d’agent dans le sillon qui saigne. Ces deux techniques sont plutôt inefficaces, car l’effet de la petite quantité d’agent est annulé par le saignement constant. Même si le saignement semble s’arrêter, le moindre contact d’un instrument, la mise en place de la bande de la matrice ou l’application du gel de mordançage le provoque à nouveau facilement.

L’astuce pour obtenir une hémostase profonde est simple : il suffit de frotter une quantité généreuse d’agent hémostatique contre le tissu qui saigne. Le frottement élimine le coagulum superficiel, permet de disposer en permanence d’un agent frais pour faire face au sang qui s’écoule des capillaires, et repousse le coagulum plus profondément dans les ouvertures capillaires, tant qu’il y a suffisamment d’agent pour prendre la relève. La combinaison de la facilité d’application et de la force de frottement est plus efficace avec un embout Metal Dento-Infuser^TM (Ultradent Products, Inc.) (Fig. 2) connecté à une seringue Luer-Lock contenant de l’Astringedent^TM avec 15,5 % de sulfate ferrique (Ultradent Products, Inc.) ou de l’AstringedentTM X avec 12,7 % de solution de fer (Ultradent Products, Inc.), ce qui permet une application régulière et contrôlée de l’agent hémostatique pendant le frottement (en contact étroit avec les capillaires qui saignent) (Fig. 3). La force de frottement nécessaire est approximativement égale à celle requise pour gratter un billet de loterie.

Fig. 2. L’embout Metal Dento-Infuser^TM permet de délivrer une pression et un brossage pour le frottement. Photo de Ultradent Products, Inc.

Fig. 3. L’embout Metal Dento-Infuser^TM délivre l’agent hémostatique directement au niveau des orifices des capillaires qui saignent. L’application régulière de l’agent hémostatique avec la pression et le mouvement de brossage crée le coagulum qui ferme les orifices capillaires. Photos de Ultradent Products, Inc.

Après 5 à 10 secondes de frottement, selon l’intensité du saignement, la marge gingivale est lavée, non seulement pour éliminer le coagulum, mais aussi pour tester l’effet hémostatique. C’est l’étape au cours de laquelle nous, les dentistes, commettons souvent la deuxième erreur. Ayant peur de provoquer de nouveaux saignements, nous avons tendance à être trop prudents avec notre lavage. Au contraire, il faut laver vigoureusement pour éliminer tout le coagulum lâche et révéler les zones où le saignement peut encore être actif (Fig. 4). Ce n’est qu’alors que nous pouvons identifier les zones où les capillaires sont incomplètement bloqués, où une application d’agent et un frottement supplémentaires sont nécessaires. Dans la plupart des cas, il ne faut pas plus de deux cycles pour obtenir une hémostase profonde de toute la zone de travail. Nous sommes alors prêts à poursuivre la procédure de restauration.

Fig. 4. Un lavage vigoureux élimine efficacement le coagulum lâche qui pourrait masquer un léger saignement en dessous. La marge gingivale est séchée à l’aide de la seringue d’air/d’eau et observée au cas où un saignement localisé se produirait encore, nécessitant alors une nouvelle application de l’agent hémostatique. Photos de Ultradent Products, Inc. (au centre) et de Dr Jessop (à droite et à gauche).

À ce stade, un fil de rétraction peut être placé si nécessaire (Fig. 5). Il peut être imbibé de solution hémostatique, bien que ma préférence personnelle soit de l’utiliser à sec autant que possible. Placer le fil dans un sillon hémorragique est à la fois difficile et, dans de nombreux cas, inefficace, car l’effet hémostatique d’une quantité relativement faible de solution s’épuise rapidement.

Fig. 5. Un fil de rétraction sec ou imbibé d’agent hémostatique est facile à mettre en place lorsque le sillon ne saigne plus. Dans de nombreux cas, le fil aide à placer correctement le côté marginal de la matrice cervicale après l’application du matériau de restauration. Photos de Ultradent Products, Inc. (au centre) et de Dr Jessop (à droite et à gauche).

La technique de « frottement et de lavage » permet d’obtenir une hémostase complète et durable en moins d’une minute, même sur les tissus gingivaux saignant  vigoureusement et  enflammés. Le tissu tolère alors une matrice, un gel de mordançage et des adhésifs sans risque de saignement. Du temps bien utilisé pour garantir des conditions permettant un travail de restauration de qualité.

Il a été suggéré que les agents hémostatiques et les restes de coagulum affectent la force d’adhérence ^1,2 et l’intégrité marginale² de la restauration. Avec le sulfate de fer, le mordançage à l’acide suffit à éliminer les résidus potentiels pour permettre un collage approprié² et une bonne adaptation marginale³.

Vous vous demandez peut-être si vous devez vous inquiéter d’endommager le tissu gingival avec un frottement plutôt vigoureux. Eh bien, ne vous inquiétez pas ! Vous ne pouvez pas endommager l’épithélium gingival. Il a une résistance à la traction d’environ 4 MPa⁴. Si la force mécanique pouvait causer des dommages permanents à la gencive, nous ne pourrions pas traiter les parodontites. Si quelque chose se détache pendant que vous frottez, il s’agit d’un tissu de granulation inflammatoire et le patient ne se portera que mieux sans.

Dr. Leo Tjäderhane

Leo Tjäderhane a obtenu son diplôme de chirurgie dentaire  et s'est spécialisé en cariologie, dentisterie restauratrice et endodontie en 2000, le tout à l'Université d'Oulu. Il a été nommé professeur adjoint à l'Université d'Oulu en Finlande (biologie de la pulpe) en 2001, à l'Université d'Helsinki (cariologie clinique et endodontie) en 2007, et à l'Université de Turku (cariologie et endodontologie) en 2008.

1. Khoroushi M, Hosseini-Shirazi M, Farahbod F, Keshani F. Composite resin bond strength to caries-affected dentin contaminated with 3 different hemostatic agents. Gen Dent. 2016 Jul-Aug;64(4):e11-5.
2. Bernades Kde O, Hilgert LA, Ribeiro AP, Garcia FC, Pereira PN. The influence of hemostatic agents on dentin and enamel surfaces and dental bonding: a systematic review. J Am Dent Assoc. 2014 Nov;145(11):1120-8. doi: 10.14219/jada.2014.84.
3. Groddeck S, Attin T, Tauböck TT. Effect of Cavity Contamination by Blood and Hemostatic Agents on Marginal Adaptation of Composite Restorations. J Adhes Dent. 2017;19(3):259-264. doi: 10.3290/j.jad.a38411.
4. Goktas S, Dmytryk JJ, McFetridge PS. Biomechanical behavior of oral soft tissues. J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1178-86. doi: 10.1902/jop.2011.100573. Epub 2011 Feb 10.